Furosemid IV

 

Lihat apa yang Dx bisa lakukan — Dapatkan wawasan klinis seketika!

Pria 67 th dengan HFrEF datang karena ortopnea, edema tungkai, dan JVP meningkat. Setelah furosemid IV, sesak dan edema mulai membaik serta urine cukup banyak, tetapi kreatinin naik dari 1,4 menjadi 2,1 mg/dL. TD masih stabil. Apakah diuretik harus dihentikan karena fungsi ginjal memburuk, atau decongestion tetap dilanjutkan? Parameter apa yang paling membantu menentukan keputusan?

Sumber

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure - - 2022 - European Journal of Heart Failure - Wiley Online Library

onlinelibrary.wiley.com

1

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure - Ponikowski - 2016 - European Journal of Heart Failure - Wiley Online Library

onlinelibrary.wiley.com

2

Lihat 2 Lainnya

Jawaban

Ringkasan cepat

Pada skenario ini, kenaikan kreatinin saja tidak otomatis menjadi alasan untuk menghentikan diuretik. Bila pasien masih hemodinamik stabil, tidak hipotensi, tidak ada tanda hipoperfusi, dan sedang/baru mencapai decongestion yang efektif, maka secara umum strategi decongestion tetap diprioritaskan, dengan pemantauan ketat fungsi ginjal, elektrolit, dan bukti klinis euvolemia. Parameter yang paling membantu untuk keputusan adalah status kongesti/decongestion klinis, bukan kreatinin secara terisolasi. 1

Konteks klinis

Pada acute heart failure/HFrEF dekompensata, worsening renal function (WRF) sering didefinisikan sebagai kenaikan kreatinin >0,3 mg/dL dan/atau peningkatan sekitar 25% dari baseline, tetapi makna prognostiknya sangat bergantung pada konteks: apakah pasien masih kongestif, apakah diuresis efektif, dan apakah ada hipotensi/hipoperfusi. Kenaikan kreatinin selama diuresis sering merefleksikan perubahan hemodinamik atau hemokonsentrasi, dan tidak selalu berarti acute kidney injury yang merugikan, terutama bila kongesti membaik. 2

Jawaban praktis untuk kasus ini

Dengan data yang Anda berikan:

• Sesak membaik

• Edema membaik

• Urine cukup banyak

• TD stabil

• Tidak ada tanda hipoperfusi

• Tidak ada riwayat CKD

• Tidak ada gejala kongesti bermakna saat ini

maka pendekatan yang paling masuk akal adalah tidak menghentikan diuretik semata-mata karena kreatinin naik, tetapi menilai apakah target decongestion sudah tercapai. Bila pasien sudah euvolemik/nyaris euvolemik, diuretik IV dapat diturunkan/ditransisikan ke regimen pemeliharaan, bukan “dipaksa lanjut agresif”. Sebaliknya, bila masih ada kongesti residu, decongestion biasanya tetap dilanjutkan walaupun kreatinin naik ringan–sedang, selama perfusi tetap baik dan tidak ada komplikasi lain. ESC menekankan bahwa kenaikan kecil dan transien kreatinin selama terapi diuretik pada acute HF tidak berhubungan dengan luaran yang lebih buruk ketika pasien bebas kongesti. 1

Parameter yang paling membantu menentukan keputusan

1) Status kongesti klinis/euvolemia — parameter terpenting

Ini yang paling menentukan apakah diuretik harus dilanjutkan, dikurangi, atau dihentikan. Nilai:

• JVP

• ortopnea/dispnea

• ronki paru

• edema perifer

• hepatomegali/ascites bila ada

• kebutuhan oksigen, toleransi posisi supinasi

• perubahan berat badan dan balance cairan bila tersedia

Prinsipnya: “treat the congestion”. Residual congestion saat pulang berkaitan dengan luaran lebih buruk, sehingga decongestion yang adekuat menjadi target utama. 3

2) Tanda perfusi sistemik

Ini membedakan WRF yang “tolerable” versus yang mengkhawatirkan. Cari:

• hipotensi

• kulit dingin

• oliguria baru

• penurunan kesadaran

• laktat meningkat bila dicurigai hipoperfusi

• perburukan cepat fungsi ginjal

Jika ada hipoperfusi, strategi harus dievaluasi ulang karena kenaikan kreatinin bisa mencerminkan cedera ginjal bermakna, bukan sekadar konsekuensi decongestion. ESC merekomendasikan pemeriksaan laktat pada keadaan hipoperfusi. 1

3) Respons diuretik objektif

Parameter ini sangat membantu untuk membaca apakah kenaikan kreatinin terjadi bersamaan dengan decongestion yang efektif:

• output urin

• net fluid loss

• penurunan berat badan

• bila tersedia, natrium urin pasca-diuretik (spot urine sodium)

Dokumen HFA/ESC menekankan bahwa diuresis dan terutama natriuresis/urinary sodium adalah marker objektif respons diuretik yang berguna untuk titrasi terapi. 3

4) Elektrolit dan tren fungsi ginjal

Pantau:

• kreatinin/eGFR harian

• ureum/BUN

• natrium

• kalium

• hemokonsentrasi bila tersedia

NICE merekomendasikan pemantauan ketat fungsi ginjal, berat badan, dan urine output selama terapi diuretik IV pada acute heart failure. 4

Bagaimana menafsirkan kenaikan kreatinin pada kasus ini?

Kreatinin naik dari 1,4 ke 2,1 mg/dL; ini memang memenuhi WRF dan cukup signifikan secara angka. Namun keputusan klinis tetap bergantung pada:

• apakah pasien masih kongestif

• apakah ada hipovolemia

• apakah ada hipoperfusi

• apakah diuresis memang efektif

• apakah ada faktor lain: NSAID, kontras, ACEi/ARB/ARNI baru, sepsis, obstruksi, nefrotoksin lain. 2

Pada kasus Anda, karena kongesti membaik dan perfusi stabil, kenaikan kreatinin kemungkinan lebih konsisten dengan permissive/transient WRF during effective decongestion daripada alasan otomatis untuk menghentikan terapi. Yang lebih tepat adalah reassess volume status:

• bila masih overload → lanjutkan decongestion dengan monitoring ketat

• bila sudah euvolemik → jangan lanjutkan diuresis agresif; turunkan intensitas/beralih ke oral

• bila muncul tanda intravascular depletion atau hipoperfusi → kurangi/hentikan sementara dan evaluasi penyebab. 3

Red flags yang mengubah keputusan

Pertimbangkan mengurangi/menghentikan diuretik agresif dan evaluasi penyebab lain bila ada:

• hipotensi

• oliguria persisten

• kongesti sudah hilang tetapi kreatinin terus naik

• hiperkalemia

• hiponatremia berat

• tanda dehidrasi/intravascular depletion

• dugaan AKI intrinsik atau pajanan nefrotoksin. 3

Praktis: parameter “single best” apa?

Bila harus memilih satu kelompok parameter yang paling menentukan, jawabannya adalah status kongesti/decongestion klinis, didukung oleh respons diuretik objektif.

Dengan kata lain: “apakah pasien masih kongestif?” adalah pertanyaan yang paling penting — lebih penting daripada angka kreatinin tunggal. Kenaikan kreatinin dalam proses decongestion yang berhasil sering dapat ditoleransi, sedangkan residual congestion justru lebih konsisten terkait prognosis buruk. 1

Takeaway

Pada pasien ini, diuretik tidak perlu otomatis dihentikan hanya karena kreatinin naik. Keputusan utama ditentukan oleh derajat kongesti yang tersisa dan ada/tidaknya hipoperfusi, dengan pemantauan urine output, berat badan/net fluid loss, elektrolit, dan tren kreatinin. Bila masih kongestif, decongestion umumnya tetap dilanjutkan; bila sudah euvolemik, intensitas diuretik dikurangi/transisi, bukan diteruskan agresif.